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              腸化/異型增生,是胃癌前的最后一步,如何阻斷?
              作者:管理員    發布于:2019-04-22 15:40:49    文字:【】【】【

              從胃炎到胃癌,中間經歷的過程可以大致概括如下:

              我們可以看到異型增生的下一步就是胃癌,那么如何理解異型增生與胃癌的關系呢?又有哪些方法才能阻斷其進程呢?

              一、什么是腸上皮化生/異型增生?

              腸上皮化生指的是正常的胃粘膜上皮被腸粘膜上皮所取代,原本正常的胃粘膜組織中出現了小腸或者大腸的粘膜上皮細胞。

              胃黏膜細胞受到比較嚴重的損傷后,在修復過程中胃黏膜上皮結構出現了一定改變,越長越像鄰居家腸黏膜的樣子了。

              請看下圖,胃鏡及活檢病理的圖片:

              A.慢性淺表性胃炎(生理性);

              B,慢性淺表性胃炎(幽門螺桿菌陽性);

              C,慢性萎縮性胃炎;

              D,腸上皮化生。

               

              胃粘膜上皮一般每7天更新一次,上皮中存在干細胞,干細胞具有多向分化的潛能,能夠分化成熟產生胃粘膜上皮細胞。腸上皮化生常常合并有慢性萎縮性胃炎,在慢性炎癥的刺激之下,干細胞分化異常,分化成了腸上皮細胞。

              異型增生(dysplasia,又稱不典型增生,常常是通過胃鏡觀察并取活組織做病理學切片而診斷的。由于與各種慢性胃病關系密切,所以患者??梢姷綀蟾鎲紊蠈懹休p度、中度或重度異型增生的診斷。輕、中、重度為其分級,多發生于一部分中、重度的萎縮性胃炎的患者。

              有學者提出,當異型增生上皮形成扁平病變,應用術語胃上皮異型增生;

              當異型增生上皮形成隆起性病變則稱之為腺瘤;

              內鏡下病變與周圍正常胃黏膜無明顯區別,組織學表現為異型增生上皮,也應用術語胃上皮異型增生。

              近年來的研究對異型增生進行了進一步分類,按照組織來源可分為:

              *腺瘤型異型增生:來源于腸型上皮,起于粘膜淺層,癌變后為高分化腺癌;

              *隱窩型異型增生:起源于隱窩,癌變后為中分化或高分化腺癌;

              *再生型異型增生:見于粘膜缺損部的再生上皮,癌變后為低分化或未分化腺癌。

               

              異型增生是一動態過程,可以由輕度向重度發展,但也可以保持不變或逆轉,而重度異型增生則不易逆轉,可以發展成胃癌。因此,對重度異型增生應予及早處理。


              也有學者認為,廣義的“不典型增生”就是上皮內瘤變;狹義來講,不典型增生不完全等同于上皮內瘤變,因為細胞學上的不典型可以是反應性或修復性改變,也可以是腫瘤性改變。


              “異型增生”可以看做是上皮內瘤變的同義詞,但是異型增生側重于形態學改變,上皮內瘤變更強調腫瘤演進的過程。上皮內瘤變的范圍比異型增生更廣泛。


              二、腸化生/異型增生顯著增加胃癌風險


              研究證實,腸化生分型對胃癌的預測具有積極意義,不完全型腸化生進展為異型增生的可能性更高,其中,III型腸化生人群的胃癌發生率顯著高于I型。Meta分析提示,大腸型腸化生與胃癌發生風險的相關性高于小腸型化生。

              慢性萎縮性胃炎伴異型增生為目前公認的胃癌癌前病變。胃黏膜異型增生患者的胃癌發生風險顯著增加。一項針對胃黏膜異型增生患者進行的為期9年的連續內鏡隨訪研究發現:

              輕度異型增生患者癌變率為2.27%,

              重度異型增生患癌變率25.0%,

              中度介于兩者之間,三者間差異有統計學意義。

               

              荷蘭一項針對首次診斷為胃癌前病變(包括萎縮、腸化生和異型增生)患者進行的大規模隊列研究顯示:

               

              § 輕、中度異型增生和重度異型增生患者5年內胃癌年發病率分別為0.6%和6%,且癌前病變嚴重程度與患者預后相關。

              § 輕度異型增生癌變的相對危險度為1.97,

              § 中度和重度異型增生癌變的相對危險度分別高達正常人群的26倍和132倍。

              § 高級別異型增生患者最終有67%發展為浸潤性癌而死亡。

              § 因此對于不典型增生我們應該要特別重視:

              1、對輕度不典型增生,要積極治療;

              2、中度不典型增生需要定期復查;

              3、重度不典型增生需要嚴密觀察,如近期復查不能排除癌變或可疑癌變,或與腺癌鑒別有困難時,可作預防性胃大部切除,術后標本再作進一步檢查,這是早期發現胃癌的有效途徑之一。

               

              三、 胃黏膜腸化生/異型增生的誘發因素

               

              胃黏膜腸化生/異型增生的發生發展是一個多因素參與的復雜過程,常與Hp感染、膽汁反流等多種因素相關,消除病因以預防異型增生的發生發展是胃癌前病變重要的干預手段。

              1. Hp感染

              Hp感染是胃黏膜腸化生的主要病因之一。在胃癌的形成過程中,Hp感染是萎縮性胃炎向更高級癌前病變轉化和繼續發展的重要促進因素,并且在整個胃癌癌前病變的發展過程中均有促進作用。

               

              國內某胃癌高發區研究顯示,輕、中、重度腸化生及無腸化生組患者Hp感染率分別為80.52%、76.56%、67.74%、55.87%,輕、中度腸化生的發生與Hp感染密切相關。

               

              Hp感染與胃黏膜異型增生也有直接相關。

              2. 膽汁反流

               

              膽汁對胃黏膜具有較強的損害作用,長期膽汁反流改變了胃黏膜的局部微環境,形成類似于腸道的微環境,可能通過啟動無顆粒細胞Cdx2基因的表達,誘導胃黏膜腸化生。

               

              膽汁反流還可促進腺胃柱狀上皮和前胃鱗狀上皮增生,并逐漸加重,進而促進胃癌發生。

               

              促動力藥可促進胃腸蠕動,防止膽汁反流,胃黏膜保護劑可減輕膽汁對胃黏膜的損害并可促進胃黏膜修復,進而改善胃黏膜組織學。

              3. 其他因素

               

              維生素C缺乏、吸煙、超重等也被視為腸化生的發病因素。胃腺體萎縮、Hp長期定植引起的胃酸減少,以及具有損傷DNA作用的亞硝酸鹽, 也被發現參與腸化生的發病。此外,腸化生發病率隨年齡增長而升高,年齡大于50歲是腸化生發生的獨立危險因子。

              四、如何應對腸化生/異型增生?

               

              1. 根除Hp

               

              根除Hp感染可減輕、控制或延緩胃黏膜萎縮及腸化生,逆轉胃黏膜異型增生。一項日本的研究報道,根除Hp后腸化生逆轉的病例數顯著高于進展數。

               

              山東進行的一項大規模研究,根除Hp后隨訪5年,與Hp持續感染組相比,Hp根除組患者腸化生發展者顯著減少。

               

              另一項為期4年的前瞻性研究表明,根除Hp可顯著改善胃黏膜萎縮,但對胃竇處腸化生無顯著改變。

               

              2. 補充抗氧化劑/維生素

               

              維生素C、維生素E等具有較強的抗氧化作用,可能通過保護DNA氧化損傷和減少潛在的基因突變發揮抗癌作用,補充維生素C可使腸化生輕度改善。

               

              長期補充抗氧化劑,如某些維生素、胡蘿卜素、茶多酚、硒等對預防和阻止胃黏膜異型增生的進展也具有一定作用。近年來,葉酸被報道可用于慢性萎縮性胃炎的治療和改善胃黏膜組織學病變。

               

              3. COX-2抑制劑治療

               

              在異型增生、腸化生等胃癌前病變中,COX-2的表達顯著增加,且非甾體抗炎藥的攝入與胃癌發生率呈負相關。多項動物實驗證實,COX-2抑制劑可有效抑制胃黏膜異型增生的發生及發展,COX-2抑制劑可能是治療胃癌前病變的新途徑。

               

              4. 中成藥治療

               

              2017年《中國慢性胃炎共識意見》提出,摩羅丹等多個中成藥可能有助于改善胃黏膜病理狀況。研究表明,慢性萎縮性胃炎患者接受摩羅丹治療6個月,內鏡檢查所示胃黏膜病理消退率(包括萎縮、腸化和異型增生)顯著高于接受維生素E和葉酸聯合治療的患者。

              5. 內鏡治療

               

              內鏡治療是逆轉甚至根除胃黏膜異型增生的有效手段。是否行內鏡治療要根據病程長短、是否有病灶、病灶部位、特征、藥物治療后病灶是否變化、年齡等多種因素綜合考慮。

               

              一般認為輕、中度異型增生可以觀察、服藥等內科治療為主,重度異型增生可進行內鏡治療。由于內鏡治療對于廣泛散在的胃內病變意義有限,且無法改變胃內的病理環境,因此內鏡治療的同時應配合抗Hp感染、保護胃黏膜等措施改善胃內微環境,促進再生的胃黏膜恢復正常,并防止復發。

               

              六、監測與隨訪

               

              由于慢性萎縮性胃炎伴腸化生/異型增生存在一定的癌變風險,規范、科學的疾病監測對于胃癌的預防具有重要意義。定期內鏡及病理復查是目前胃癌癌前病變監測的主要方法。監測方案應遵循個體化原則,可由醫生根據患者病變程度等情況綜合評估后制定。

               

              輕度異型增生患者可每年隨訪,年齡>60歲或伴重度萎縮性胃炎患者可間隔半年;

               

              中度異型增生癌變率較高,在確診后1年內應每3個月隨訪,之后可延長至半年;

               

              重度異型增生癌變率最高,應立即復查胃鏡及病理,必要時行手術切除治療。

               

              綜上,胃黏膜腸化生/異型增生的干預及監測對胃癌的預防有重要意義。

              目前關于化學藥物逆轉腸化生/異型增生的研究結果尚無定論,中成藥逆轉腸化生和異型增生方面的療效逐漸凸顯優勢。

               

               

               

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